طبیب کودکان

ارزیابی تکامل کودکان

اهمیت غربالگری و پایش تکامل

اکثر محققین اعتقاد دارند که وضعیت زندگی در طول دوران شیرخواری و ابتدای کودکی تاثیر قابل توجهی بر تکامل بعدی

کودک دارد . شیرخواران و کودکانی که دارای مشکلات فیزیکی ( جسمانی ) یا محیطی هستند . برای آنکه تکامل مطلوب و

مناسبی داشته باشند نیازمند توجه ویژه ای هستند. این کودکان نسبت به سایر اطفال بیشتر به اختلالات تکامل یا تاخیر

تکامل دچار می شوندو این امر خود زمینه ساز بروز انواع ودرجات مختلفی از معلولیت های حرکتی ، ذهنی ، گفتاری ،

شنوایی و بینایی در آنها می شود . برای پیشگیری از این امر لازم است با تشخیص زودرس مشکلات آنها و انجام مداخلات

بموقع ، از بروز تاخیر یا اختلال تکامل جلوگیری کنیم . هدف پزشکان و ارائه دهندگان خدمات سلامت این است که با یک برنامه غربالگری مناسب کودکانی که روند تکاملی غیر طبیعی دارند را سریعتر تشخیص دهند تا با مداخله به موقع در جهت اصلاح یا کاهش مشکلات این کودکان گام برداشته از بروز معلولیت در این کودکان پیشگیری کنند

ابزارهای مختلف غربالگری برای تشخیص و پی گیری به موقع اختلالات تکامل شیرخواران و کود کان در معرض

خطر روز به روز در حال افزایش است . با ابزار های غربالگری ، کودکانی که مشکلات حتی در حد بسیار خفیف و جزئی دارند

که می تواند زمینه ساز مشکلات جدی در آینده گردد، از سایر کودکان تشخیص داده شده و برای ارزیابی های جامع تر و در

صورت نیاز مداخلات درمانی به مراکز تخصصی ارجاع می شوند

. ابزار غربالگری باید قابل استفاده توسط افراد غیر متخصص و حتی پدر و مادر باشد. در صورتی که بعد از غربالگری کودکی مشکوک ، به اختلالات تکاملی تشخیص داده شد ،باید برای تشخیص قطعی و انجام مداخلات درمانی مناسب حتمأ به پزشک متخصص مربوطه مراجعه نماید.

چالش های غربالگری و پایش تکامل کودکان

چالش اول

شاید اولین و مهمترین چالش برای تشخیص زودرس مشکلات تکاملی کودکان آن است که اولا تکامل ماهیت دینامیک و پویا

دارد یعنی مرتبا در حال پیشرفت و تغییر به سمت کاملتر شدن و پیچیده تر شد ن است و ثانیا اگر چه در اکثر کودکان به میزان

مشابه و روش قابل پیش بینی ادامه می یابد ولی در میان کودکان مختلف تفاوت های فردی قابل توجهی نیز دارد. به عنوان

مثال اگر چه اکثر کودکان قبل از آنکه بتوانند چهار دست و پا بروند یاد می گیرند که غلت بزنند و قبل از راه رفتن،می ایستند ،

بعضی از کودکان هم هرگز چهار دست و پا نرفته اند ولی یاد گرفته اند مستقیما بدون هیچ مشکلی راه بروند . این در حالی

است که سایر تفاوت ها در میزان و روند تکامل یک کودک از سایر کودکان ، ممکن است بسیار اهمیت داشته و سبب بروز

مشکلات جدی بعدی شوند. تشخیص این دو حالت از هم بسیار ظریف و مهم است .

همچنین باید توجه داشت که اختلال تکاملی تنها در زمان های خاصی از عمر رخ نمی دهد. یعنی کودکان ممکن است در

تمام طول دوره تکاملی خود و در هر سنی دچار مشکل شوند. از طرف دیگر ممکن است مشکل فیزیکی یا محیطی کودک

هرگز اختلالی برای روند تکامل او ایجاد نکند . پس نمی توان فرض کرد چون کودکی مثلا در سن ٩ سالگی دچار مشکل

فیزیکی ( بیماری جسمی شدید ) یا محیطی( مثل فقر ) بوده است در طی بقیه عمر خود حتما دچار مشکلات تکاملی

خواهد بود . هچنین نمی توان گفت شیر خواری که در ٤ ماهگی تکامل خوبی داشته است در ماه ها و سال های بعدی

عمر نیز به همان صورت باقی خواهد ماند .

بنابراین به علت ماهیت پویا و پیشرونده تکامل باید بطور منظم و در تمام طول سال های اول عمر، روند تکامل کودکان را با

ابزا رهای غربالگری مورد بررسی قرار داد. برنامه های غربالگری که کودکان را فقط یکبارو در زمان معینی بررسی می کنند

کودکانی را که در آینده دچار مشکل خواهند شد تشخیص نخواهند داد . همچنین اگر غربالگری را در سنین بالاتر

٤ سالگی انجام دهیم قادر به تشخیص زودرس به موقع مشکلات تکاملی در سنین پایین ترنیستیم . در برنامه هایی

که کودکان را به دفعات ولی با فواصل نسبتأ زیاد غربال می کنند نیز احتمال عدم تشخیص بهنگام مشکلات تکاملی ، که در

فواصل طولانی بین غربالگری ها بروز می کنند ، وجود دارد.

چالش دوم

اهمیت برنامه های غربالگری ، دخالت دادن والدین در ارزیابی وضعیت کامل کودکانشان است. روشی های غربالگری و

پایشی که بوسیله متخصصین و با حداقل دخالت والدین انجام می شود، والدین را درگیر نمی سازد . والدین غنی ترین منبع

اطلاعاتی در مورد تکامل کودک خود بوده و عدم استفاده از این منبع اطلاعاتی مهم در تعیین وضعیت تکاملی کودک منجر به

ناقص بودن ارزیابی می گردد. از طرفی دخالت دادن والدین در ارزیابی فعالیت های کودک اطلاعات مهمی هم در ارتباط با

تکامل کودک خود به آنان می دهد و لذا موجب می شود توقعات مناسب و بجایی از کودک خود داشته باشند.

چالش سوم

که برنامه های غربالگری و پایش تکامل کودکان با آن مواجه است “هزینه” است.غربالگری و پایش گروه های بزرگ کود کا ن هزینه بر و گران است . وقتی این کار به دفعات و توسط افراد متخصص انجام شود هزینه سرسام آوری خوا هد بود .این هزینه ها شامل هزینه های رفت و امدو ….است به

همین دلیل در اولین مرحله غر بالگری استفاده از خود والدین و یا نیرو های غیر متخصص ولی آموزش دیده جهت تکمیل پرسشنامه های تکاملی برای ارزیابی گروه های بزرگی از کودکان مقرون به صرفه تر است

نقاط قوت

خصوصیات ذکر شده برای یک تست غربالگر مناسب را دارا است و به چالش های فوق الذکر پاسخ می دهد .

درگیر نمودن والدین در پرسشنامه سنین و مراحل کودکان را به دفعات زیاد و فواصل مناسب مورد ارزیابی تکاملی قرار می دهد . دومین مزیت انجام پایش تکامل کودکان توسط والدین است است. یکی از اهداف برنامه های غربالگری ، غربالگری و پیگیری کودکان بوسیله ابزاری است که بتواند نیازهای خانواده های مختلف را در این رابطه برطرف سازد.

تکمیل پرسشنامه نسبتا ساده است پس می توان اطمینان داشت که افرادی با تحصیلات ابتدایی نیز می توانند به درستی

آنرا پر کنند . تعداد کمی از والدین که یا بیسواد بوده یا دچار مشکل ذهنی هستند برای تکمیل آن نیاز به کمک دارند . از

را در منزل – مرکز بهداشتی – مهد کودک – پیش دبستان و مطب پزشک استفاده کرد . طرفی می توان

همانطور که قبلآ ذکر شد به علت آنکه تکامل کودک در سال های اول تغییرات سریعی نشان می دهد لازم است که

شیرخواران و کودکان به فواصل منظم و دوره ای از نظر تکاملی ارزیابی شوند . استفاده از ابزارهای ساده و ارزان قیمت (مثل

آنهایی که توسط والدین تکمیل می شوند)می تواند برای کنترل دوره ای تکامل مفید تر باشد.

علاوه برآنکه استفاده از همکاری والدین در مورد فرزندانشان ، صحت و دقت ارزیابی های غر بالگری نیز بدین

ترتیب افزایش می یابد.

نکته دیگر آنکه تحقیقات فراوانی روی پرسشنامه صورت گرفته و روایی و دقت و صحت تشخیص آن مورد تایید قرار گرفته است . نکته دیگر آنکه تحقیقات فراوانی روی

این تست حاوی ۲۱ پرسشنامه برای ۲۱ گروه سنی مختلف است که توسط والدین یا مراقب کودک پر می شود . فواصل

انجام غربالگری با این تست عبارتند از سنین۲، ٦٠،٥٤،٤٨،٤٢،٣٦،٣٣،٣٠،٢٧،٢٤،٢٢،٢٠،١٨،١٦،١٤،١٢،١٠،۹،٨،٦،٤ ماهگی

.در اغلب موارد این پر سشنامه ها می توانند بخوبی شیر خوارا نی را که به ارزیابی های بیشتر یا مداخلات درمانی زودرس نیاز

دارند از کودکان سالم جدا کنند .

هر پرسشنامه حاوی ٣٠ سوال است که به زبان ساده در مورد تکامل کودک نوشته شده و در آن سوالات به ترتیب از فعالیت

های آسان تر به فعالیت های سخت تر مرتب شده است . سوالات هر پرسشنامه به ٥ حیطه تکاملی تقسیم شده که

عبارتند از:

١ . حیطه برقراری ارتباط: مثل .آغون کردن ، صدا درآ وردن از دهان، گوش کردن و درک معنی گفته ها.

٢ . حیطه حرکات درشت : یعنی حرکات تنه، بازوان و پاها

٣ . حیطه حرکات ظریف : که مربوط به حرکات ظریف دست و انگشتان آن می شود.

٤ . حیطه فردی -اجتماعی :که بر بازی های فردی ، کارهای اجتماعی مثل بازی در جمع، بازی با اسباب بازی و . . . . تمرکز

دارد.

٥. حیطه حل مشکل : که شامل یادگیری و بازی با اسباب بازی ها است .

در هر پرسشنامه یک ” بخش عمومی “یا “ارزیابی کلی “نیز برای کسب نظرات کلی والدین درنظر گرفته شده است . هر

یک از سوا لات پرسشنامه واجد چند ویژگی است :

١- شاخص تکاملی مهمی را مورد سوال قرار می دهد .

٢- رفتار مناسب کودکان آن گروه سنی با ضریب تکاملی ٧٥ تا ١٠٠ (ضریب تکاملی متوسط) را مطرح کرده است و در مورد

کودک مورد نظر سوال می نماید .

٣- در طرح هر سوال سعی شده درک سوال و امکان مشاهده رفتار مورد نظر در کودک برای والدین راحت باشد.

۴- در طراحی متن از کلماتی استفاده شده که افرادی با سطح سواد پنجم ابتدا یی بتوانند متوجه معنی آن شوند. هر کجا

که لازم بوده توضیحات کافی داده شده تا والدین سوالات را بهتر درک کننداین ویژگی در ترجمه سوا لات نیز رعایت شده

است.

۵- در هر کجا ممکن بوده در کنار هر سوال تصویر کوچکی هم اضافه شده تا مفهوم سوال را روشنتر نماید.

۶- در جاهایی که لازم و امکان پذیر بوده مثال هایی از رفتار مورد نظر در سوال گنجانده شده است .

چنانچه کودک فعالیت ذکر شده در هر سوال را می تواند انجام دهد والدین باید پاسخ ” بله ” را علامت بزنند. زمانی که

« هنوز نه » را باید انتخاب و جواب « گاهی » فعالیت مورد اشاره بصورت گهگاه یا به تازگی از کودک سر زده باشد پاسخ

نشانگر آن است که کودک هنوز این رفتار یا فعالیت بخصوص را انجام نداده یا از خود بروز نداده است .

درگیر کردن والدین

پس از انتخاب کودکان جهت انجام این تست( بر اساس سن مناسب هر پر سشنامه) قدم بعدی این است که والدین را

مطلع نماییم که کودک انها آمادگی شرکت در برنامه ارزیابی تکاملی را دارد و نیاز به همکاری فعال ایشان داریم .

توضیح دادن راجع به پرسشنامه

وقتی پدر و مادر آگاهی کافی نسبت به برنامه پیدا کردند قدم بعدی این است که آنها را با پرسشنامه و چگونگی تکمیل آن

آشنا کنیم . توضیحات ما درباره پرسشنامه باید شامل موارد زیر باشد:

١- توضیح دهید که پرسشنامه برای تعیین کارهایی که هر کودک می تو اند یا نمی تواند انجام دهد طراحی شده

است.مطمئن شوید که پدر و مادر به خوبی متوجه شده اند که کودک آنها ممکن است نتو اندهمه فعالیت های مورد اشاره

در پر سشنامه را انجام دهد.

٢- بر اهمیت این نکته تأکیدکنید که آنها باید هر یک از فعالیت های مورد نظر را در کودک خود بررسی ، ارزیابی کرده و سپس

به سوا لات پاسخ دهند.

–۳ توضیح دهید که سوالات به ٥ بخش اصلی تقسیم می شوند : بخش برقراری ارتباط ، حرکات درشت ، حرکات ظریف ،

بخش حل مسئله و بخش فردی-اجتماعی . در این بخش هر سوال ٣ پاسخ دارد که باید تنها یکی از پاسخ ها در فضای مربع

به معنی آن است که کودک درحال حاضر قادر است فعالیت مورد نظر را انجام « بلی ». کوچک کنار آن علامت زده شود

به معنی آن است « هنوز نه » . به معنی آن است که کودک به تازگی شروع به انجام فعالیت مورد نظرکرده « گاهی » . دهد

که کودک هنوز شروع به انجام آن نکرده است .

دارند و « خیر » یا « بلی » یا ارزیابی کلی معمولا شش سوال وجود دارد که پاسخ « بخش عمومی » در بخش چهارم یا

گاهی در صورتی که قید شده باشد باید پاسخ را شرح داد.

توضیح دهید گاهی پیش می آید که کودک فعالیت مورد نظر را قبلا انجام می داده است ولی در حال حاضر آن را انجام

نمی دهد یا بندرت انجام می دهد.مثلا اگر سوال پرسشنامه درباره چهار دست و پا رفتن پرسیده باشد ،که کودک قبلا ان را

انجام می داده ولی دیگر انجام نمی دهد و به جای آن راه میرود ؛ یا مثلا درباره نشستن همراه با تکیه دادن به دست ها

سوال شده و اینک کودک بدون کمک و تکیه دادن به دستش می تواند بنشیند، در این صورت باید به سوال مورد نظر هم پاسخ « بلی » بدهند. گاهی پدر و مادر به خوبی متوجه موضوع نمی شوند یا اینکه فراموش کرده اند که آیا چند وقت پیش

کودک آنها فعالیت مورد نظر را انجام می داده است یا خیر، در این صورت شما می توانید کمکشان کنید و پاسخ آنها را اصلاح

کنید.

به پدر و مادر تاکید کنید که پرسشنامه را به موقع تکمیل کرده و به شما برگردا نند. حتما روی پرسشنامه در محلی که

تعیین شده نام خود، آدرس و شماره تلفنی که والدین در صورت نیاز بتوانند با شما تماس بگیرند را ذکر نمایید تا چنانچه

سوال یا مشکلی در مورد تکمیل پرسشنامه پیدا می کنند، رفع کنند.

٦- برای کودکانی که بیشتر از ٣ هفته زودتر از موعد مقرر به دنیا آ مده اند(کودکان نارس) باید تا رسیدن به سن ٢ سالگی ، سن اصلاح شده آنها را حساب کرد و پرسشنامه ای را که مطابق سن اصلاح شده است در اختیار آنها گذاشت. برای محاسبه سن اصلاح شده باید هر چند هفته را که کودک از ٩ ماه زودتر به دنیا آمده باشد از سن کنونی او کم کرد. مثلا اگر

شیرخوار ٦ ماهه ای مراجعه کرد که ٨ هفته زود تر از موعد مقرر به دنیا آ مده بود، برای محاسبه پس از اصلاح، ٨ هفته

یعنی تقریبا ٢ ماه را از سن تقویمی کنونی او کم می کنیم و لذا برای او پرسشنامه ٤ ماهگی باید تکمیل شود.

٧- به پدر و مادر تاکید کنید که تکمیل پرسشنامه را تبدیل به یک بازی خانوادگی کنند تا همگی از آن لذت ببرند .

٨- به پدر و مادرتوضیح د هید که در صفحه اول هر پرسشنامه علاوه بر اینکه باید به تعدا دی سوالات عمومی در مورد کودک

پاسخ دهند باید مشخص و معلوم کنند که چه کسی در خانه مسئول پر کردن پرسشنامه است .

۶-پس از اینکه مطمئن شدید پدر و مادر در مورد چگونگی تکمیل پرسشنامه کاملا آگاه شدند پرسشنامه مربوط به گروه سنی

کودک را در اختیار شان قرار دهید تا در منزل تکمیل کرده و ظرف چند روز آینده به شما برگردانند .

نکات قابل توجه

١- توجه داشته باشید که هر پرسشنامه را تنها می توان از یک ماه قبل تا ماه بعد از گروه سنی قید شده بر روی آن

دارد. به عنوان مثال پرسشنامه مخصوص ١٢ ماهگی را تنها « محدوده » استفاده کرد . پس استفاده از هر پرسشنامه یک

میتوان برای کودکان ١١ تا ١٣ ماهه استفاده کرد.

٢- اگر به هر علتی ناچار هستیم پرسشنامه را برای کودکی خارج از محدوده سنی مورد نظر تکمیل کنیم به طر یق زیر عمل

می نماییم:

مثلا کودکی ٤٤ ماهه به ما مراجعه کرده ولی ما پرسشنامه های ٤٢ ماهگی و ٤٨ ماهگی را در اختیار داریم و همانطور که

قبلا گفتیم هر پرسشنامه را تنها می توان از یک ماه قبل تا یک ماه بعد از گروه سنی مورد نظر استفاده کرد. یعنی

پرسشنامه ٤٢ ماهگی برای کودکان ٤١ تا ٤٣ ماهه و پرسشنامه ٤٨ ماهگی برای کودکان ٤٧ تا ٤٩ ماهه قابل

استفاده است . در این صورت ابتدا از پرسشنامه مربوط به سن کمتر( در اینجا ٤٢ ماهگی) استفاده می کنیم . اگر موفق

شدیم برای تمام سوا لات پرسشنامه از کودک پاسخ ” بلی” بگیریم . پرسشنامه سن بالاتر را برای او امتحان می کنیم .

اگر بازهم همه پاسخ ما بلی بود که هیچ (یعنی نتیجه بسیار خوب و مطلوب است ) در این صورت هر دو پرسشنامه به نام

کودک مزبور ثبت می شود . اگر نتوانستیم برای تمام سوالات پرسشنامه دوم پاسخ بلی بگیریم باید پرسشنامه سن بالاتر

را به پدر و مادر بدهیم که به خانه ببرند و هر گاه سن کودک به سن مورد نظر برای سوالات آن پرسشنامه رسید آن را

تکمیل کرده و بازگردانند. اما اگر در پرسشنامه سن پایین تر ( در اینجا ٤٢ ماهگی ) پاسخ بیش از نیمی از سوال ها

(بیشتر از ١٥ سوال) خیر بود ، در اینصورت باید این نکته را با قلم قرمز و خط درشت روی پرسشنامه یادداشت کرده و

علامت زد و کودک را به همراه برگه ارجاع مخصوص (که حاوی شماره تماس و آدرس است) برای ارزیابی بیشتر نزد

متخصص امر بفرستیم. حتی در این حالت هم وقتی کودک به سن مناسب پرسشنامه بعدی ( ٤٨ ماهگی) رسید برای

اطمینان بیشتر باز هم او را با آن پرسشنامه مورد ارزیابی قرار می دهیم .

٣- این پرسشنامه برای والدین با حداقل تحصیلات پایان ابتدایی طراحی شده است . لذا پدران و مادران بی سواد یا کم

سواد که نمی توانند خود آن را تکمیل کنند باید این کار را به کمک یک فرد با سواد دیگر در همان خانه انجام دهند.در این

صورت فرد باسواد باید سوالات را برای پدر و مادر بخواند و پاسخ مورد نظر آنها را علامت بزند.

۴- در صورتیکه به هر علت حدس می زنیم والدین در بازگرداندن پرسشنامه همکاری لازم را نخواهد کرد از ایشان می

خواهیم که در همان محل ( مرکز بهداشت یا مهد کودک) آن را تکمیل کنند . در این حالت چنانچه لازم بود و پدر و مادر در

تکمیل پرسشنامه به سوال یا مشکلی برخورد کردند کمک به آنان در فهم بهتر مطالب مجاز است . البته حتی الامکان باید

از پر کردن پر سشنامه در محلی خارج از منزل خود داری کرد زیرا ممکن است به وسایلی نیاز داشته باشیم که این وسایل

در محل موجود نباشد (مانند مداد و کاغذ، آ ینه ، مکعب ، اسباب بازی و . . . ) به علاوه خارج از منزل ممکن است پدر و مادر

د قت کافی حوصله و توجه لازم را نداشته باشد . از طرفی کود ک نیز ممکن است در محیط بیگانه همکاری لازم را نداشته

باشد .